第一章  總則

第一條  為切實(shí)做好學(xué)生基本醫(yī)療保障工作，讓學(xué)生在校期間享受醫(yī)療保險(xiǎn)的合法權(quán)益，根據(jù)《江蘇省大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（蘇教財(cái)〔2009〕48號(hào)）和《蘇州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》（蘇州市人民政府令第102號(hào)）等規(guī)定，結(jié)合學(xué)校實(shí)際，制定本辦法。

第二條 蘇州市人民政府令第102號(hào)辦法所稱醫(yī)療保險(xiǎn)是指蘇州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱學(xué)平險(xiǎn)）。

第三條 本辦法適用我校全日制在校學(xué)生（以下簡(jiǎn)稱學(xué)生），學(xué)生應(yīng)當(dāng)參加居民醫(yī)保，自愿參加學(xué)平險(xiǎn)，提高醫(yī)療保障水平。

第二章  居民醫(yī)保

第四條  學(xué)生參加居民醫(yī)保，實(shí)行年度登記申報(bào)制度，登記申報(bào)期為每年9月-11月，符合參保條件的學(xué)生（含因病休學(xué)學(xué)生），應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)主動(dòng)進(jìn)行參保登記，因?qū)W生個(gè)人原因未進(jìn)行參保登記導(dǎo)致未申報(bào)，喪失享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，責(zé)任由學(xué)生本人承擔(dān)。

第五條  學(xué)校根據(jù)蘇州市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心規(guī)定，按時(shí)組織開展學(xué)生參加居民醫(yī)保的登記申報(bào)繳費(fèi)等工作。學(xué)生參加居民醫(yī)保所需醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由個(gè)人和政府共同分擔(dān)；個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照蘇州市規(guī)定執(zhí)行，由學(xué)校從學(xué)生繳納的代辦費(fèi)中支出代繳。學(xué)校代繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，發(fā)生轉(zhuǎn)學(xué)、退學(xué)或其他終止學(xué)籍等情形的，所繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。

第六條 持有蘇州大市范圍民政部門核發(fā)的《最低生活保障證》、《低保邊緣重病困難救助證》、《五保供養(yǎng)證》、《優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療優(yōu)待證》等的參保學(xué)生，父母無(wú)工作單位且本人持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》的參保學(xué)生，家長(zhǎng)持有蘇州市總工會(huì)核發(fā)的《蘇州市特困職工救助證》的參保學(xué)生，以及持有非蘇州大市范圍縣（市、區(qū)）級(jí)以上民政部門核發(fā)的《最低生活保障證》的參保學(xué)生，應(yīng)主動(dòng)申報(bào)減免醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第七條  持有蘇州大市范圍低保、低保邊緣和五保供養(yǎng)證件等的參保學(xué)生和非蘇州大市范圍縣（市、區(qū)）級(jí)以上行政部門核發(fā)的《最低生活保障證》的參保學(xué)生，應(yīng)主動(dòng)申報(bào)實(shí)時(shí)醫(yī)療救助。

第八條 符合醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)免繳和實(shí)時(shí)醫(yī)療救助的參保學(xué)生，蘇州大市范圍的應(yīng)提供上述證件的復(fù)印件，非蘇州大市范圍的應(yīng)提供上述證件的復(fù)印件和原戶籍地縣（市、區(qū)）級(jí)以上民政部門出具的低保證明原件等。免繳和實(shí)時(shí)醫(yī)療救助的資格認(rèn)定以蘇州市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦部門和民政部門的認(rèn)定為準(zhǔn)，作為申報(bào)免繳依據(jù)。

第九條  學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的結(jié)算年度以蘇州市規(guī)定為準(zhǔn)，原則上為新生自入學(xué)當(dāng)年的9月1日至12月31日，其后為每年的1月1日到12月31日； 學(xué)生自參保后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十條  在校期間學(xué)生患病，應(yīng)持《蘇州市社會(huì)保障市民卡》（以下簡(jiǎn)稱市民卡）至蘇州市區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

第十一條  新生在參保后市民卡發(fā)放前，因病在蘇州市區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人墊付后，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的部分，待領(lǐng)到市民卡后，持市民卡、學(xué)生證、病歷資料、醫(yī)療票據(jù)等至校醫(yī)務(wù)室審核報(bào)銷。

第十二條 學(xué)生在校外實(shí)習(xí)、寒暑假和因病休學(xué)等原因不在校期間，需要在蘇州市區(qū)之外住院治療的，可選擇居住地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人墊付后，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的部分，應(yīng)于結(jié)算年度內(nèi)持市民卡、學(xué)生證、病歷資料、醫(yī)療票據(jù)等至蘇州市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心進(jìn)行審核報(bào)銷，無(wú)需辦理居外醫(yī)療備案手續(xù)。

第十三條  在校駐地因病情需要轉(zhuǎn)往外地住院就醫(yī)的參保學(xué)生，須至就診的蘇州市級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門辦理轉(zhuǎn)外住院登記備案手續(xù)，在指定醫(yī)院發(fā)生的轉(zhuǎn)外醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人墊付后，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的部分，應(yīng)于結(jié)算年度內(nèi)持市民卡、學(xué)生證、病歷資料、醫(yī)療票據(jù)等至蘇州市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心進(jìn)行審核報(bào)銷。

第十四條  參保學(xué)生寒暑假、因病休學(xué)等原因在原戶籍地等醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，可至校醫(yī)務(wù)室審核報(bào)銷。

第十五條  參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的特困學(xué)生和個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重的大病生病學(xué)生，其社會(huì)醫(yī)療救助按照《蘇州市社會(huì)醫(yī)療救助辦法》執(zhí)行；學(xué)校根據(jù)蘇州市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心規(guī)定，協(xié)助告知其年度醫(yī)療救助情況。

第十六條  學(xué)生因違法犯罪、斗毆、酗酒、自殘、自殺、交通事故、醫(yī)療事故，赴港、澳、臺(tái)及國(guó)外期間等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不列入基本醫(yī)療保障范圍。

第三章  學(xué)平險(xiǎn)

第十七條 為提高學(xué)生醫(yī)療保障水平，學(xué)校結(jié)合蘇州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇實(shí)施情況，制定學(xué)生學(xué)平險(xiǎn)方案（包含意外傷害險(xiǎn)和住院險(xiǎn)），為學(xué)生保險(xiǎn)提供輔助服務(wù)，作為學(xué)生居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充。

第十八條  學(xué)校根據(jù)相關(guān)規(guī)定，確定實(shí)施學(xué)生學(xué)平險(xiǎn)的承保保險(xiǎn)責(zé)任時(shí)，按照自愿原則，由學(xué)生自主參加；在發(fā)生承保范圍的保險(xiǎn)責(zé)任時(shí)，協(xié)助進(jìn)行保險(xiǎn)理賠。

第十九條  學(xué)生參加學(xué)平險(xiǎn)，投保手續(xù)由學(xué)生資助中心協(xié)助保險(xiǎn)公司辦理，保險(xiǎn)期限按投保合同約定期限。

第二十條  學(xué)平險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任原則上包括學(xué)生在校期間意外醫(yī)療門診、團(tuán)體補(bǔ)充住院醫(yī)療、意外傷殘、疾病和意外身故保險(xiǎn)；具體保險(xiǎn)責(zé)任和支付比例根據(jù)有關(guān)規(guī)定以保險(xiǎn)合同約定，并由保險(xiǎn)公司在辦理投保手續(xù)時(shí)以投保確認(rèn)函形式告知學(xué)生。

第二十一條  參加學(xué)校組織的學(xué)平險(xiǎn)學(xué)生，須在醫(yī)保定點(diǎn)或經(jīng)保險(xiǎn)公司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，理賠范圍與蘇州市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍一致，是居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算后個(gè)人自負(fù)金額的補(bǔ)償。

第二十二條  參加學(xué)校組織的學(xué)平險(xiǎn)學(xué)生，就醫(yī)發(fā)生的屬于承保責(zé)任范圍的醫(yī)療費(fèi)用，在完成居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算后，按照保險(xiǎn)條款規(guī)定準(zhǔn)備如下材料，做到發(fā)票時(shí)間須與病歷時(shí)間、事故經(jīng)過說明相吻合；發(fā)票用藥明細(xì)須與病歷相吻合，并將準(zhǔn)備好的材料提交校學(xué)生工作處協(xié)助進(jìn)行理賠。

（一）意外醫(yī)療理賠材料：

1、經(jīng)學(xué)校相關(guān)部門蓋章的理賠申請(qǐng)書，理賠現(xiàn)場(chǎng)學(xué)生本人填寫（見附件1）；

2、門診病歷原件(含病歷封面）；

3、醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票原件；

4、經(jīng)學(xué)校相關(guān)部門蓋章的意外事故經(jīng)過說明（見附件2），交通事故需提供責(zé)任認(rèn)定書原件；

5、被保險(xiǎn)人身份證復(fù)印件（正反面）；

6、在校期間學(xué)校統(tǒng)一申辦的銀行卡復(fù)印件；

7、若住院還需提供住院費(fèi)明細(xì)清單及出院記錄（小結(jié)）原件；

8、相關(guān)檢查報(bào)告復(fù)印件(化驗(yàn)單、B超及影像報(bào)告單）。

（二）疾病住院理賠材料（就醫(yī)刷醫(yī)保卡）：

 1、首診病歷原件（就診病史資料）；

 2、發(fā)票原件，出院小結(jié)原件，費(fèi)用清單原件；

 3、如有檢查提供：相關(guān)檢查報(bào)告復(fù)印件(化驗(yàn)單、B超及影像報(bào)告單）；

 4、被保險(xiǎn)人身份證（正反面）；

5、在校期間學(xué)校統(tǒng)一申辦的銀行卡復(fù)印件；

6、外地就醫(yī)需要先至蘇州社保中心結(jié)算后理賠，蘇州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算表。

第二十三條  學(xué)生學(xué)平險(xiǎn)的理賠費(fèi)用，由保險(xiǎn)公司認(rèn)定后直接支付到學(xué)生個(gè)人銀行賬戶。

第四章  附則

第二十四條 本辦法所述學(xué)生居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，若有與相關(guān)政策規(guī)定不一致的，以相關(guān)政策規(guī)定為準(zhǔn)。本辦法所述學(xué)生學(xué)平險(xiǎn)，若有與國(guó)家政策或保險(xiǎn)合同規(guī)定不一致的，以國(guó)家政策或保險(xiǎn)合同為準(zhǔn)。

第二十五條 本辦法自2020年1月1日起執(zhí)行，由學(xué)校學(xué)生工作處負(fù)責(zé)解釋。